慢性硬膜下血肿(cSDH)是一种日益常见的颅内疾病；报告的发病率范围为每10万人年1至20.6例。随着人口的持续老龄化，这种发病率很可能进一步上升。cSDH多见于老年人，通常发生在轻微头部创伤后或继发于抗凝或抗血小板治疗。临床上，它导致多种症状，可能包括头痛、认知障碍或其他神经功能缺损，如果不进行相应治疗，可能会进展至显著的发病率和死亡率。多年来，通过钻孔引流术等其他技术进行手术清除，一直是治疗方法的基石。虽然手术清除可以有效缓解症状并清除血肿，但这些技术存在显著的局限性。复发或残留血肿需要再次手术的比例高达36.4%，这是该疾病长期管理中最重要挑战之一。高复发率及相关风险促使人们探索侵入性更小、能改善结局并减少重复干预需求的替代治疗方法。脑膜中动脉栓塞术(MMAE)已成为cSDH一种有前景的替代或辅助治疗方法。MMAE中使用的栓塞剂类型是影响手术成功和安全性的关键因素。它们能更好地闭塞病理分支，以最大限度地减少新生血管形成和复发风险。早期实践倾向于主要使用聚乙烯醇(PVA)颗粒，通常与弹簧圈结合使用，因为其成本相对较低、易于获得且具有良好的记录。然而，液体栓塞剂如n-丁基氰基丙烯酸酯(n-BCA)和乙烯乙烯醇共聚物(EVOH)最近变得更受欢迎，因为它们具有增强的放射线可见度和持久的血管闭塞能力。
慢性硬膜下血肿（cSDH）栓塞术（MMAE）时靶血管：中脑膜动脉（Middle meningeal artery, MMA）最近的研究越来越强调在cSDH的MMAE中使用液体栓塞剂，反映了介入医生对液体栓塞剂的偏好转变。然而，每种栓塞剂都有其风险特征，并且关于不同栓塞剂在MMAE中的相对疗效尚未达成共识。为了满足这一需求，需要对MMAE的实践进行细化。这可能通过指导选择既有效又安全的栓塞剂来改善患者结局。因此评估MMAE治疗cSDH的有效性，并比较不同栓塞剂的疗效、安全性和复发率。系统回顾和荟萃分析，系统检索，查找从建库至2024年12月的研究文章，涉及调查cSDH患者接受MMAE治疗结局的研究。检索使用与“慢性硬膜下血肿”、“脑膜中动脉栓塞术”和“血管内栓塞术”相关的关键词和医学主题词(MeSH)术语来识别相关研究。应用AND和OR运算符来优化结果并确保全面覆盖该主题。检索字符串如表1所示。通过检索策略识别的文章被导入Zotero，并删除重复项。研究如果符合以下条件则有资格纳入：以英文发表的原创研究，涉及超过5例cSDH的MMAE病例，并在同行评审期刊上发表。在本研究中，cSDH定义为硬膜下间隙持续超过21天的血液积聚，通常发生在轻度创伤后，78其特征是液化血液和炎性膜的逐渐积累。79报告cSDH接受MMAE后结局的随机试验和观察性研究（前瞻性或回顾性）均被纳入。此外，还考虑了单臂和双臂研究。排除标准包括病例报告和病例数少于5例的病例系列、综述文章、会议摘要、动物研究、非同行评审出版物以及来自同一作者涉及重叠患者群体的重复研究。团队还排除了85讨论急性硬膜下血肿的研究。报告cSDH患者接受MMAE后结局的研究被纳入临床、影像学和并发症相关结局的分析。临床结局分为良好或不良。良好的临床结局定义为改良Rankin量表评分为0-2分，格拉斯哥结局评分为4-5分，扩展格拉斯哥结局量表评分为5-8分，或在最终随访时记录到神经或功能状态改善。影像学结局类似地分为良好或不良。良好的影像学结局定义为血肿消退超过50%，残留血肿宽度<10毫米，或根据研究特定标准，在最终随访影像上记录到任何影像学改善。初始和最终CT扫描之间血肿体积或宽度的变化在可用时也被记录。并发症包括手术相关不良事件和随访期间报告的一般术后并发症。由三名评审员使用标准化表格独立提取数据。任何分歧通过讨论和协商一致解决。收集的信息包括研究详情（例如，研究名称和年份）、研究设计、国家、患者数量、平均年龄、男性参与者百分比、使用的栓塞剂、随访持续时间（平均月数）、并发症和复发率。文献检索得到997篇文章，删除346篇重复文章。在标题和摘要筛选期间，根据资格标准排除了446篇文章，其余205篇文章进行了全文审查。其中172篇文章因不完全满足纳入标准而被排除。最终有33项研究符合纳入标准，并被选入最终分析[图1]。图1： PRISMA流程图显示检索策略和研究选择过程。荟萃分析中纳入的33项研究共同提供了1,818名患者的数据，平均年龄为74.19±10.95岁。研究设计包括13项回顾性队列研究、13项病例系列和7项RCT。在大多数研究中，栓塞术在cSDH诊断后不久进行；然而，确切时间各不相同且未统一报告。随访影像学检查（通常使用CT扫描）通常在术后1至3个月内进行，以评估血肿消退和复发情况。这些研究在美国、日本、韩国、法国、中国、德国、澳大利亚和香港等地区进行，调查了MMAE作为cSDH治疗方法的有效性。使用了多种栓塞剂，包括EVOH、PVA、n-BCA、Embosphere、弹簧圈、颗粒、液体剂、微球、Squid、沉淀性疏水性可注射液体(PHIL)和碘油，反映了优化结局和降低复发率的方法多样性[表2]。=MMAE: 脑膜中动脉栓塞；cSDH: 慢性硬膜下血肿；PVA: 聚乙烯醇；n-BCA: 正丁基-2-氰基丙烯酸酯；PHIL: 沉淀性疏水性注射液体；Y: 年；N: 样本量；NR: 未报告MMAE的临床结局，包括各项研究中报告的围手术期并发症和复发率[表5]。表5：临床结局
备注：PVA = 聚乙烯醇、n-BCA = 正丁基氰基丙烯酸酯、EVOH = 乙烯-乙烯醇共聚物
MMAE后复发率的荟萃分析结果为了解特定栓塞剂预防cSDH复发的有效性提供了关键见解。共纳入15项报告PVA栓塞数据的研究，汇总复发率为 0.07(95%CI[0.05−0.12],p=0.036)，异质性为 I2=44%。六项研究检查了n-BCA的结局，显示汇总复发率为 0.05(95%CI[0.02−0.11],p=0.923)，无异质性 I2=0%。五项研究关注EVOH，汇总复发率为 0.07(95%CI[0.04−0.13], p =0.145)，异质性为 I2=41%。所有三种栓塞剂的总体汇总复发率为0.05(95%CI [0.05−0.10],p=0.069)，异质性为 I2=31%[图3]。漏斗图基本对称，无明显偏斜或聚集，表明纳入的研究存在发表偏倚的风险较低[图4]。这些发现表明，MMAE与低复发率相关，其中n-BCA的复发率最低。图3：森林图显示按栓塞剂分组（PVA±弹簧圈、n-BCA±弹簧圈和EVOH）的cSDH患者MMAE后汇总复发率。图4： 漏斗图评估报告cSDH患者MMAE后复发率研究的发表偏倚。MMAE后的汇总并发症率指出了各种栓塞剂的安全性特征。共纳入15项关于PVA的研究，汇总并发症率为0.02(95% CI[0.00-0.03], p=0.212)，异质性低 (I2=22%)。对n-BCA进行了六项研究的评估，汇总并发症率为0.01(95%CI[0.00-0.04], p=0.946)，无异质性 (I2=0%)。五项研究评估了EVOH，其汇总并发症率为0.00(95%CI[0.00-0.01], p=0.910)，无异质性 (I2=0%)。所有三种栓塞剂的汇总并发症率为0.01(95%CI[0.00-0.02], p=0.435)，无异质性证据 (I2=2%)[图5]。研究的分布基本对称，未观察到明显的不对称性。这些发现表明存在显著发表偏倚的可能性较低[图6]。图5： 森林图显示按栓塞剂分层（PVA±弹簧圈、n-BCA±弹簧圈和EVOH）的cSDH患者MMAE后围手术期并发症发生率。图6： 漏斗图评估报告cSDH患者MMAE后围手术期并发症研究的发表偏倚。各研究报告的不良事件包括血管通路问题，如腹股沟血肿和股动脉闭塞；术中事件，如MMA破裂和短暂性心动过缓；术后经临床或影像学证实的梗死；内科并发症，包括尿路感染、肺炎、深静脉血栓形成和肺栓塞；以及几例癫痫发作或其他未明确的神经功能缺损。因此，从本研究结果可以得出结论，MMAE本身引起的围手术期并发症风险极低，其中EVOH是所研究三种栓塞剂中并发症最少的。这支持了该手术的安全性，并巩固了其在cSDH管理中的作用。MMAE后临床结局的荟萃分析显示，就所有栓塞剂而言，总体成功率很高。汇总10项研究的数据得出合并比例为 0.81,95%CI[0.74-0.89], p< 0.01[图7]。虽然纳入研究数量有限，限制了评估，但没有明显发表偏倚的迹象[图8]。异质性为I2=72%。尽管如此，结果证实了MMAE是cSDH管理的有利选择。图7： 森林图显示纳入研究中cSDH患者MMAE后的临床结局率。图8： 漏斗图评估报告cSDH患者MMAE后临床结局研究的发表偏倚。为了探索不同栓塞剂可能存在的差异，根据三种最常用的材料进行了亚组分析：PVA颗粒±弹簧圈、n-BCA±弹簧圈和EVOH。PVA的汇总临床结局为0.83(95% CI[0.70-0.96])。n-BCA的临床成功率适中较低，为0.71(95% CI[0.38-1.00])，而基于EVOH的栓塞术得出的结局比例为0.79(95% CI[0.66-0.92])，与PVA相当，同样表明其有效性[图9]。不对称性表明存在潜在的发表偏倚[图10]。图9： cSDH患者MMAE后临床结局的亚组分析。图10： 漏斗图评估按栓塞剂类型报告临床结局研究的发表偏倚。在MMAE后的影像学结局分析中，总体成功率良好。合并10项研究的数据，合并比例为0.84(95% CI[0.74-0.93], p<0.01)。研究间的异质性为(I2=88%)。从左侧研究代表性不足可见潜在的发表偏倚[图E1]。图E1： 漏斗图评估按栓塞剂分层的影像学结局的发表偏倚。进行了亚组分析以探索特定栓塞剂的影像学有效性。EVOH的汇总比例为0.80(95% CI[0.71-0.88], p=0.37)。相比之下，PVA颗粒的汇总比例略高，为0.87(95% CI[0.72-1.00], p<0.01)[图E2]。漏斗图显示左侧缺失研究的不对称性，表明存在潜在的发表偏倚。图E2： 按栓塞剂分层的MMAE后影像学结局森林图（EVOH vs. PVA）综述旨在进行一项系统回顾和荟萃分析，以评估MMAE治疗cSDH的有效性，并进一步比较不同栓塞剂在疗效、安全性和复发率方面的差异。结果表明，MMAE治疗CSDH安全有效，所有栓塞剂的总体汇总复发率为7%。亚组分析显示，n-BCA的复发率最低，为5%，其次是PVA和EVOH，均为7%。围手术期并发症罕见，总体汇总发生率为1%，且栓塞剂之间的安全性特征相似。MMAE还显示出良好的临床和影像学结局，汇总临床结局为81%，影像学结局为84%。这些发现表明，MMAE可能是一种侵入性较小但有效的CSDH治疗方法，特别是对于手术风险高或血肿复发的患者。这些结果证实并扩展了关于MMAE治疗cSDH安全性和有效性的文献。例如，团队发现支持了Hashimoto等人在其研究中的证明，即MMAE有效预防了复发性或难治性CSDH患者的血肿扩大并促进了其消退。总体7%的复发率支持了Enriquez-Marulanda等人最近描述的系列研究中低复发率和降低死亡率的结果，突显了MMAE作为微创方法相对于手术治疗的潜在优势。同样，Shotar等人报告称，手术切除结合MMAE后复发率较低，这支持了发现，即辅助性MMAE与改善血肿消退和降低复发率相关。类似地，Rajas等人证明了在清醒镇静下经桡动脉EVOH MMAE的安全性和有效性，这与汇总的EVOH栓塞复发率为7%的结果一致。分析中n-BCA相关的低复发率(5%)与Al-Mufti等人的研究一致，他们强调了使用5%葡萄糖推注稀释n-BCA以提高远端渗透的安全性和技术可行性。综述中观察到的低并发症率，特别是n-BCA和EVOH栓塞剂，与Majidi等人的发现一致，强调了使用稀释n-BCA进行MMAE的相关风险极小，包括其高远端渗透性和完全分支闭塞。此外，Schwarz等人强调了围手术期预防性MMAE在降低复发率中的作用，这一结果反映在荟萃分析中所有栓塞剂的低汇总复发率中。报告的MMAE临床益处与Kim等人的发现一致，他们观察到围手术期MMAE为处理多次复发的难治性cSDH提供了一种微创且有效的方法。发现与Nakagawa等人的研究一致，他们报告MMAE是治疗复发性CSDH的一种安全有效的治疗选择。从影像学角度来看，良好的影像学结局汇总率(84%)与Ng等人的研究一致，他们证明在手术管理中加入MMAE可增加3个月时CSDH的吸收。此外，Davies等人提供了支持性证据，表明与单纯手术相比，MMAE结合手术可降低血肿复发或进展需要再次手术的风险。在并发症方面，汇总的围手术期并发症率1%反映了Fan等人的发现，他们报告使用无水酒精进行MMAE无并发症。这种低并发症率也与Krothapalli等人的研究一致，他们发现颗粒和液体栓塞剂在治疗CSDH方面同样安全有效。综述也支持Tempaku等人的发现，即在仔细关注手术过程的情况下，MMAE是治疗复发性CSDH和高复发风险患者的一种可行治疗选择。此外，Majidi等人的研究强调了MMAE的安全性，与观察到的1%的围手术期并发症率一致，这凸显了该干预措施的微创性。系统回顾和荟萃分析的结果强调了MMAE作为一种微创且有效的cSDH干预措施的潜力。n-BCA和EVOH的复发率分别低至5%和7%，加上1%的低汇总围手术期并发症率，MMAE为传统手术方法提供了一种有前景的替代或辅助方案，特别是对于复发风险高或有手术禁忌症的患者。不同栓塞剂的比较有效性，包括n-BCA和EVOH更优的安全性特征，通过实现个体化治疗方法，进一步为临床决策提供信息。这些发现表明，将MMAE整合到临床实践中可以改善结局，同时将风险降至最低，使其成为管理CSDH治疗武库中有价值的补充。系统评价与Meta分析纳入33项研究（1818例患者），全面比较了三种栓塞材料（PVA、n-BCA、EVOH）在慢性硬膜下血肿（cSDH）中应用硬脑膜中动脉栓塞术（MMAE）的疗效与安全性。结果显示，MMAE总体复发率为7%，并发症率为1%，临床与影像学改善率分别达81%和84%。其中，n-BCA具最低复发率（5%），EVOH安全性最佳（并发症为0%）。研究支持MMAE作为cSDH患者，尤其是高复发风险或不宜手术人群的有效微创治疗手段，未来仍需高质量随机对照试验验证疗效，并探索标准化操作路径与个体化患者筛选标准。
参考文献：Gupta M, Saha A, Gupta A, et al. Material Matters: A Systematic Review and Meta-analysis of the Efficacy of Different Embolic Agents in Middle Meningeal Artery Embolization. J Vasc Interv Radiol. Published online September 26, 2025. doi:10.1016/j.jvir.2025.09.030
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